ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΥΜΕΝΩΝ

Πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων

H πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων αποτελεί δυσχερές πρόβλημα στα χέρια του γυναικολόγου - μαιευτήρα. Kάθε έγκυος με πρόωρη ρήξη υμένων θα πρέπει να υποβάλλεται σε έλεγχο για την αναγνώριση τυχόν σημείων χοριοαμνιονίτιδας ή τοκετού, ενώ παράλληλα θα πρέπει να ελέγχονται η ηλικία και η κατάσταση του εμβρύου.

O έλεγχος της κατάστασης του εμβρύου γίνεται με το βιοφυσικό προφίλ, που περιλαμβάνει την εκτίμηση του καρδιοτοκογραφήματος ηρεμίας (NST) και των υπερηχογραφικών βιοφυσικών παραμέτρων του εμβρύου, δηλαδή: του όγκου του αμνιακού υγρού, των αναπνευστικών κινήσεων, των κινήσεων του κορμού και των άκρων και του εμβρυϊκού τόνου.


H εκτίμηση της εγκατάστασης χοριοαμνιονίτιδας γίνεται με κλινικές και εργαστηριακές μεθόδους.


EIΣAΓΩΓH

Ρήξη των εμβρυικών υμένων (ΡΕΥ) μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της κύησης. Η συχνότητα της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων υπολογίζεται ότι είναι 10% περίπου στο σύνολο των κυήσεων.

Πριν από οποιαδήποτε προσπάθεια αντιμετώπισης εγκύου με πρώιμη-πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων θα πρέπει να επιβεβαιωθεί η χρονική περίοδος κατά την οποία συνέβη η ρήξη και συγκεκριμένα αν αυτή έγινε: πριν από την 24η εβδομάδα, οπότε το έμβρυο δε θεωρείται βιώσιμο, μεταξύ 24ης και 34ης εβδομάδας ή μετά από την 34η εβδομάδα.

Στην συνέχεια, αναζητείται τυχόν υπολειμματική ποσότητα του αμνιακού υγρού στον κόλπο, είτε άμεσα κατά την κλινική εξέταση είτε μέσω της χρήσης εργαστηριακών διαγνωστικών δοκιμασιών, όπως η άμεση μικροσκοπική εξέταση και η μέτρηση του ph. Η δακτυλική εξέταση αντενδείκνυται, με σκοπό τον περιορισμό του κινδύνου διασποράς των παθογόνων βακτηριδίων της κολποτραχηλικής χλωρίδας.

Ακολουθεί η άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια του κολποτραχηλικού εκκρίματος για τον εντοπισμό παθογόνων βακτηριδίων (γονόκοκκος, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, χλαμύδια) και, εάν καθίσταται δυνατό, έλεγχος για τυχόν ανεύρεσή τους στο αμνιακό υγρό, οπότε γίνεται και ταυτόχρονη εκτίμηση της πνευμονικής ωριμότητας. Υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται τις πρώτες 24-48 ώρες για να εκτιμηθούν: η εβδομάδα κύησης, η παραμένουσα ποσότητα αμνιακού υγρού, το εκτιμώμενο βάρος σώματος του εμβρύου, η διαπίστωση τυχόν υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης, η θέση και η προβολή του εμβρύου.

Μετά από την 26η εβδομάδα μπορεί να γίνει καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας και βιοφυσικό προφίλ, τα οποία εμφανίζουν περιορισμένη αξία για τον εντοπισμό της φλεγμονής αλλά παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά ευαισθησίας για την πρώιμη ανίχνευση της εμβρυικής υποξίας.



ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Φαίνεται όμως να σχετίζεται με αρκετές καταστάσεις όπως: ανιούσες φλεγμονές των γεννητικών οργάνων, γενικευμένες λοιμώξεις, ανεπάρκεια τραχήλου, πολύδυμη κύηση, υδράμνιο, ανώμαλο σχήμα ή προβολή του εμβρύου. Πρακτικά, οι ανιούσες φλεγμονές του κατώτερου γεννητικού συστήματος είναι η κύρια αιτία της πρόωρης ρήξης των υμένων λόγω ανάπτυξης τοπικής φλεγμονής και επακόλουθης μείωσης της αντίστασης των εμβρυικών υμένων.



ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων στηρίζεται στην κλινική εικόνα, τα ευρήματα κατά τη γυναικολογική εξέταση και την αναγνώριση σημείων λοίμωξης, κλινικών ή εργαστηριακών, εφόσον έχει αναπτυχθεί χοριοαμνιονίτιδα. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν αιφνίδια εκροή υγρών από τον κόλπο, με ή χωρίς συσπάσεις της μήτρας αν και δε μπορεί πάντα να προσδιορισθεί από την έγκυο αν πρόκειται για αμνιακό υγρό, κολπικές εκκρίσεις ή ούρα. Πρόσθετες χρήσιμες πληροφορίες είναι το χρώμα και η σύσταση του υγρού.



XOPIOAMNIONITIΔA

Tα κλασικά σημεία της χοριοαμνιονίτιδας είναι: ο πυρετός, η μητρική και η εμβρυϊκή ταχυκαρδία, η δύσοσμη τραχηλική έκκριση και η λευκοκυττάρωση. Όμως, με αυτά τα σημεία θα αποκαλύψουμε μόνο το 12% των περιπτώσεων με θετική καλλιέργεια αμνιακού υγρού ή τραχηλικού εκκρίματος. Eπομένως, αποτελεί σημαντικό στοιχείο να αναγνωρίσουμε έγκαιρα τη λοίμωξη για το καλό της μητέρας και του εμβρύου, αφού η έγκαιρη αναγνώρισή της επιβάλλει την άμεση εφαρμογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής και τον τοκετό του εμβρύου, προτού καν υπάρξουν οι κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης.

Mία αιματολογική εξέταση, η οποία αναγνωρίζει έγκαιρα τη λοίμωξη στη μητέρα, είναι η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Έτσι λοιπόν, σύμφωνα με τα αποτελέσματα πολλών μελετών, φαίνεται ότι η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη έγκαιρης αναγνώρισης της λοίμωξης, γι' αυτό και η αύξηση ή η ανοδική της πορεία συνιστούν σοβαρή ένδειξη χοριοαμνιονίτιδας της εγκύου. Aρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη αποτελεί μία πρώιμη και πιο ευαίσθητη εργαστηριακή παράμετρο από τα λευκά αιμοσφαίρια σε σχέση με την πρόβλεψη - διάγνωση της χοριοαμνιονίτιδας. Γι' αυτό και όταν υπάρχουν αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, τότε αυτό αποτελεί ένδειξη για τη χορήγηση αντιβίωσης και πιο στενής παρακολούθησης του εμβρύου.



ΠΡΩΙΜΗ ΡΗΞΗ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 24Η ΕΒΔΟΜΑΔΑ

Κατά τη βιβλιογραφία, το ποσοστό επιβίωσης των νεογνών που θα γεννηθούν πριν από την 24η εβδομάδα και θα παραμείνουν χωρίς σοβαρά προβλήματα υγείας, είναι εξαιρετικά χαμηλό έως μηδαμινό. Έτσι, όταν παρουσιαστεί πρόωρη ρήξη των υμένων πριν από την 24η εβδομάδα, υπολογίζεται ότι σε μία εβδομάδα θα γεννήσει το 50% των εγκύων ενώ μέσα στον επόμενο μήνα το 70-85%.

Συνεπώς, αποκτά ιδιαίτερη σημασία η σωστή ενημέρωση του ζεύγους, προς το οποίο θα πρέπει να τεθούν υπόψη όλοι οι δυνητικοί κίνδυνοι που μπορεί να προκύψουν από μια παράταση- μετάθεση του τοκετού, ο οποίος δε θα υπερβαίνει την 27η εβδομάδα, αφού ο μέσος λανθάνων χρόνος από τη ρήξη των υμένων μέχρι τον τοκετό, για κυήσεις του δευτέρου τριμήνου, υπολογίζεται σε 2 εβδομάδες. Για τους λόγους αυτούς, στα πρώιμα στάδια της κύησης συστήνεται η διακοπή της εγκυμοσύνης, ενώ, σε όσες περιπτώσεις αποφασιστεί η συνέχισή της, επιβάλλεται η παραμονή της εγκύου στο Νοσοκομείο για ενδελεχή αξιολόγηση και παρακολούθηση τόσο δική της όσο και της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου.

Συγκεκριμένα απαιτείται: έλεγχος όλων των ενδεικτικών σημείων φλεγμονής (θερμοκρασία του σώματος, ευαισθησία της μήτρας, καρδιακή συχνότητα εγκύου και εμβρύου), καθώς επίσης και έλεγχος για ανίχνευση στο αμνιακό υγρό των όψιμων ενδεικτικών δεικτών της λοίμωξης και εκτίμηση των έμμεσων σημείων της φλεγμονής (λευκοκύτταρα, CRP, ΤΚΕ), τα οποία αποκτούν ιδιαίτερη αξία εφόσον συνυπάρχει κλινική συμπτωματολογία και δεν έχουν χορηγηθεί κορτικοστεροειδή, υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου κάθε 2 εβδομάδες, άμεση χορήγηση αντιβίωσης εν αναμονή των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών.



ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ ΜΕΤΑΞΥ 24ης ΚΑΙ 34ης ΕΒΔΟΜΑΔΑΣ

Είναι γνωστό ότι το ποσοστό επιβίωσης των νεογνών κατά την 24η εβδομάδα εκτιμάται σε 30%, μεταξύ 24ης και 27ης σε 57%, μεταξύ 28ης και 31ης εβδομάδας σε 88%, ενώ μεταξύ 32ης και 34ης εβδομάδας φτάνει το 97-98%. Έτσι, μετά την 24η εβδομάδα και υπό την προϋπόθεση ότι η κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου το επιτρέπει, κατά κανόνα συνιστάται η αναμονή, με σκοπό να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος που προέρχεται από την προωρότητα. Συγκεκριμένα συστήνεται: η εισαγωγή στο νοσοκομείο για τον έλεγχο όλων των ενδεικτικών σημείων φλεγμονής και η αυστηρή κατάκλιση για να καταστεί δυνατή η παραμονή όσο το δυνατόν μεγαλύτερης υπολειμματικής ποσότητας αμνιακού υγρού στον αμνιακό σάκο.

Μετά από την 26η εβδομάδα ο τακτικός, ανά διήμερο, έλεγχος της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου (καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας, βιοφυσικό προφίλ), με σκοπό την έγκαιρη διαπίστωση σημείων εμβρυικής δυσχέρειας και ενδεχομένως της φλεγμονής. Η υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου κάθε δύο εβδομάδες. Η χημειοπροφύλαξη με χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας για 7-10 ημέρες (τις 2 πρώτες ημέρες ενδοφλέβια και στην συνέχεια από το στόμα). Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται σε διπλάσια δόση από το σύνηθες, διότι μόνο το 50% της ποσότητάς τους διαπερνά τον πλακούντα. Σκοπός της αντιμικροβιακής θεραπείας είναι τόσο η επιμήκυνση του λανθάνοντος χρονικού διαστήματος που μεσολαβεί από τη ρήξη των υμένων μέχρι τον τοκετό όσο και η βελτίωση της μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας που οφείλεται στις επιμολύνσεις. Έχει βρεθεί ότι η αντιβιοτική θεραπεία είναι σε θέση στη μεν έγκυο να ελαττώσει κατά στατιστικά σημαντικό βαθμό τον κίνδυνο για χοριοαμνιονίτιδα, χωρίς να επηρεάζει σημαντικά το ποσοστό των καισαρικών τομών και της post-partum ενδομητρίτιδας, στο δε νεογνό να ελαττώσει την συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, πνευμονίτιδας, νεογνικής σηψαιμίας, ενδο-εγκεφαλικής αιμορραγίας και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, χωρίς και πάλι να επηρεάζει σημαντικά το ποσοστό της ολικής νεογνικής επιβίωσης.

Η επιμήκυνση της διάρκειας του λανθάνοντος χρονικού διαστήματος μέχρι τον τοκετό, εξαρτάται και από άλλους, εκτός από την αντιβίωση, παράγοντες, όπως η ταυτόχρονη χορήγηση κορτικοστεροειδών και το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα των καλλιεργειών του αμνιακού υγρού. Χορήγηση τοκολυτικής αγωγής, ειδικά για τις πρώτες 24-48 ώρες και όχι πέραν της 34ης εβδομάδας, με σκοπό να καταστεί δυνατή γενικά η ευεργετική δράση των κορτικοστεροειδών. Χορήγηση κορτικοστεροειδών (24η - 32η εβδομάδα), με σκοπό την επιτάχυνση της πνευμονικής ωριμότητας και την εν γένει μείωση της συχνότητας εμφάνισης των επιπλοκών (περικοιλιακή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, νεκρωτική εντεροκολίτιδα). Με την έναρξη της διαδικασίας του τοκετού, συνιστάται η εκ νέου χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής, η οποία αποβλέπει στην πρόληψη της προσβολής του νεογνού, κυρίως από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, παρά το γεγονός ότι η αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών ως προς την συγκεκριμένη ένδειξη δεν επιβεβαιώθηκε απόλυτα.



ΠΡΟΩΡΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ 34η ΕΒΔΟΜΑΔΑ.

Μετά από την 34η εβδομάδα, δεν συνιστάται η αναμονή, επειδή οι σχετικοί κίνδυνοι που προέρχονται από τις επιπλοκές της προωρότητας ελαττώνονται σημαντικά, ενώ αυξάνουν οι κίνδυνοι που είναι δυνατόν να προέλθουν από τους λοιμογόνους παράγοντες και κατά συνέπεια συστήνεται η διεκπεραίωση του τοκετού εντός 32 ωρών από τη ρήξη των εμβρυικών υμένων και η προληπτική χημειοπροφύλαξη, κυρίως έναντι του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Α.